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四人房
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希望參訪時間
上午
下午
與入住者關係
本人
家屬
友人
社服人員
入住者姓名
年齡
性別
男
女
目前狀態
住院中
長照機構
家人照顧
外勞照顧
身分別
一般戶
低收入戶
榮民
失能
身心障礙
是否符合"政府補助"條件
是
否
不知道
精神疾病
有
無
特殊需求
鼻胃管
氣切管
導尿管
氧氣
呼吸器
精神照護
愛滋病
傳染性疾病
醫療需求
復健治療
透析治療
腫瘤治療
視力狀況
正常
失明
皮膚狀況
正常
紅疹
傷口
壓瘡
備註說明
貼心提醒
1.入住長照機構,須提供體檢報告,體檢項目請依各機構規定,體檢後約需七個工作天才能領取報告,敬請即早準備!
2.參訪時,請攜帶病歷摘要或相關資料,讓機構可以評估參考。
3.參訪後,需經由機構進行評估,確認可以收住後,才會安排後續入住事宜。
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